تجربه بیماران با درمان گیرنده آنتی ژن کایمریک سلول T برای DLBCL در چین

هدف

تجارب بیماران مبتلا به لنفوم سلول B منتشر منتشر (DLBCL) تحت درمان با گیرنده آنتی ژن کایمریک (CAR) سلول T مورد توجه کمی قرار گرفته است. این مطالعه با هدف بررسی تجربیات درمانی بیماران مبتلا به لنفوم سلول B عودکننده یا مقاوم به درمان (R/R) در طول درمان با CAR T-cell در چین انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه توصیفی کیفی با استفاده از مصاحبه های نیمه ساختاریافته چهره به چهره با 21 بیمار DLBCL 0 تا 2 سال پس از تزریق CAR-T انجام شد. دو محقق به طور مستقل مصاحبه ها را در MAXQDA 2022 کدگذاری کردند و داده های اصلی با تجزیه و تحلیل محتوای مرسوم تجزیه و تحلیل شدند.

نتایج

چهار موضوع از رونوشت ها پدید آمد: (1) پریشانی فیزیولوژیکی، (2) اثرات عملکردی، (3) تجربه روانشناختی، و (4) نیاز به حمایت. شرکت کنندگان 29 علامت کوتاه مدت یا بلند مدت مربوط به بیماری و درمان خود را بیان کردند که بر زندگی روزمره و عملکرد آنها در یک محیط اجتماعی تأثیر می گذارد. شرکت کنندگان احساسات منفی متفاوت، انتظارات قطبی شده در مورد اثربخشی و اتکای بیش از حد به مراقبت های پزشکی معتبر را بیان کردند. دغدغه ها و امیدهای اصلی آنها دستیابی به اهداف زندگی، برخورد با احترام، کسب اطلاعات بیشتر در مورد درمان با سلول T CAR و دریافت حمایت مالی دولت بود.

نتیجه گیری

بیماران علائم کوتاه مدت و بلندمدت پریشانی فیزیکی را تجربه کردند. بیمارانی که شکست در درمان با سلول T CAR را تجربه کرده‌اند نیز احساسات منفی قوی مانند وابستگی و احساس گناه را تجربه می‌کنند. آنها همچنین به اطلاعات معنوی و مالی معتبر نیاز دارند که معتبر باشد. مطالعه ما ممکن است توسعه مراقبت های پرستاری استاندارد و جامع را برای بیماران R/R DLBCL که تحت درمان با CAR T-cell در چین قرار دارند، راهنمایی کند.

معرفی

چین به دلیل ابتلا به لنفوم با یک بار بیماری رو به رشد مواجه است [1]. مطالعه بار جهانی بیماری‌ها، آسیب‌ها و عوامل خطر (GBD) در سال 2019 نشان داد که چین 10.8 درصد از موارد جدید لنفوم غیرهوچکین (NHL) را به خود اختصاص داده و تعداد بیماران رو به افزایش است [2]. در سپتامبر 2021، یک داروی بیولوژیکی جدید، محصول سلول T گیرنده آنتی ژن کایمریک (CAR) که CD19 را هدف قرار می دهد: KTE-X19 (Relma-cel)، به طور رسمی برای استفاده بالینی در چین برای لنفوم سلول B عودکننده یا مقاوم به درمان تایید شد.

درمان با سلول T CAR به طور معمول برای بیمارانی انجام می شود که به درمان خط اول مانند R-CHOP یا ریتوکسیماب-سیکلوفسفامید، هیدروکسی دانومایسین، انکووین و پردنیزون یا پیوند سلول های بنیادی خونساز اتولوگ (ASCT) پاسخ نمی دهند [3،4،5]. درمان با سلول های T CAR با جداسازی و فعال کردن سلول های T بیمار، از طریق اصلاح ژنتیکی انجام می شود و تعداد سلول های T را در شرایط آزمایشگاهی افزایش می دهد. فرآیند آزمایشگاهی به سلول های CAR-T اجازه می دهد تا با عملکرد "GPS" شناسایی و کشتن هدفمند سلول های سرطانی و به دنبال آن تزریق مجدد به بیمار نصب شوند [6]. بهبودی کامل (CRs) برای لنفوم سلول B منتشر عود کننده یا مقاوم (R/R) (DLBCL) تحت درمان با سلول های T CAR تقریباً 40 تا 60 درصد گزارش شده است [7]. ظهور درمان های CAR T-cell امید جدیدی را برای بیماران R/R DLBCL فراهم کرده است [8].

با این حال، در مقایسه با رادیوتراپی و شیمی درمانی سنتی، درمان با سلول T CAR برای دو عارضه نامطلوب منحصر به فرد شناخته شده است: سندرم آزادسازی سیتوکین (CRS) و سندرم سمیت عصبی مرتبط با سلول عامل ایمنی (ICANS) [9، 10]. CRS شایع ترین واکنش سمی است و یک پاسخ التهابی سیستمیک حاد در 70 درصد بیماران پس از درمان با سلول T CAR ایجاد می شود [11، 12]. اولین علائم در اکثر بیماران تب و به دنبال آن تاکی کاردی، تاکی پنه، افت فشار خون، هیپوکسمی و نارسایی اندام های متعدد است [13]. ICANS معمولاً بعد از CRS رخ می دهد و بیماران بیماری های عصبی مختلفی مانند آفازی، اختلال هوشیاری، اختلال شناختی، تشنج و ادم مغزی را تجربه می کنند [14، 15]. جدا از با هم، CRS معمولاً در عرض 2 هفته رخ می دهد و ICANS معمولاً به مدت 3 تا 4 هفته پس از تزریق سلول T CAR به شکل تاخیری رخ می دهد [9]. با این حال، قبلاً نشان داده شده بود که بیمارانی که تحت درمان با CAR T-cell قرار می‌گیرند، ممکن است واکنش‌های نامطلوب طولانی‌مدتی مانند اختلال حافظه، سرگردانی، عفونت یا تکثیر سلول‌های B را تجربه کنند [16]. این عوارض جانبی طولانی مدت مربوط به درمان با سلول T CAR به طور جدی بر کیفیت زندگی بیماران تأثیر می گذارد. بنابراین، اینکه بیماران چه نوع تجربه درمانی خواهند داشت، باید تحت تأثیر عوارض جانبی منحصر به فرد ناشی از درمان با سلول T CAR مورد بررسی قرار گیرد.

طبق مطالعات قبلی، بیماران مبتلا به DLBCL که تحت رادیوتراپی، شیمی‌درمانی یا ASCT قرار می‌گیرند، اثرات فیزیولوژیکی و روان‌شناختی دارند که به‌طور جدی بر کیفیت زندگی آنها تأثیر می‌گذارد. به طور مشابه، بیمارانی که تحت درمان با سلول T CAR قرار می‌گیرند، واکنش‌های نامطلوب و علائم ناراحتی را تجربه می‌کنند که بر رفتار، توانایی، خلق و خو و غیره آنها تأثیر می‌گذارد. علاوه بر این، بیماران اثرات متفاوت علامتی، عملکردی و روانی را در فاز حاد (0 تا 3 ماه) و طولانی‌مدت (بیش از 3 ماه) درمان با سلول T CAR تجربه می‌کنند. در حال حاضر، ادبیات محدودی در مورد تأثیر طولانی مدت درمان با سلول T CAR، به ویژه برای بیش از 1 سال وجود دارد. بنابراین، ما بیماران مبتلا به تزریق CAR-T را 0 تا 2 سال قبل به عنوان مصاحبه شونده انتخاب کردیم، به این امید که تجربه درمان را به طور جامع تری بررسی کنیم. درک تجربه درمان بیماران سرطانی می تواند پرستاری بهتر و هدفمندتری را ارائه دهد. مراقبت بهتر می تواند به بهبود کیفیت زندگی بیماران، تقویت رابطه بین پزشکان و بیماران و احتمالاً اصلاح تصمیمات مربوط به درمان کمک کند.

این مطالعه کیفی با هدف بررسی ناراحتی فیزیکی تجربه شده توسط بیماران در طول درمان با سلول T CAR انجام شد. هدف دوم این مطالعه تمایز تجربیات بیماران R/R DLBCL بود که قبلاً تحت درمان دیگری قرار گرفته بودند از افرادی که تحت درمان با سلول T CAR قرار گرفته بودند و همچنین نوع حمایت مورد نیاز این بیماران بود.

مواد و روش ها

در این مطالعه کیفی از روش های تحقیق توصیفی کیفی استفاده شد [23]. رویه های کیفی توسط دو نویسنده اول (Mao YW و Ruan HT) هدایت شدند که تجربه گسترده ای در مطالعات کیفی از جمله مصاحبه با بیماران و تجزیه و تحلیل داده ها دارند. مصاحبه های نیمه ساختاریافته و چهره به چهره برای بررسی تجربه درمان بیماران با R/R DLBCL پس از درمان با سلول T CAR انجام شد.

شركت كنندگان

این مطالعه در یک بیمارستان دولتی در ووهان، هوبی، چین انجام شد و مصاحبه‌ها در بخش هماتولوژی بستری انجام شد. روش نمونه‌گیری هدفمند برای انتخاب شرکت‌کنندگان با انواع مختلف تزریق CAR-T، سن، زمان‌های پس از تزریق CAR-T و سطوح مختلف واکنش‌های جانبی برای اطمینان از حداکثر تنوع بین بیماران استفاده شد. بیماران محصولات تجاری CAR-T را از دو شرکت چینی (FOSUNKite و JW Therapeutics) دریافت کردند: axicabtagene ciloleucel و relmacabtagene autoleucel. برای اطمینان از تجربه درمانی جامع برای بیمارانی که درمان با سلول T CAR را دریافت می کنند، ما همچنین بیمارانی را با کانال های مختلف دسترسی به محصول CAR-T انتخاب کردیم: آزمایشات تجاری یا بالینی. معیارهای ورود، بیماران مبتلا به لنفوم سلول B عودکننده یا مقاوم، 18 ساله یا بالاتر، که 0-2 سال قبل انفوزیون CAR-T داشتند و می‌توانستند به زبان ماندارین ارتباط برقرار کنند، بودند. شرکت‌کنندگان در صورت داشتن سایر بیماری‌های مهم، اختلالات شنوایی یا ناهنجاری‌های روانپزشکی از مطالعه حذف شدند.

رویه ها و جمع آوری داده ها

مصاحبه ها بر اساس اوقات فراغت و راحتی بیماران انجام شد. مصاحبه ها در یک اتاق یک نفره در بخش بستری یا یک کلینیک اضافی در بخش سرپایی انجام شد.

متن مصاحبه نهایی  از طریق بحث های گروهی متخصص تهیه شد و توسط دو شرکت کننده پیش آزمون شد. گروه تخصصی متشکل از اساتید هماتولوژی بالینی، سرپرستاران و کارشناسان جامعه شناسی و روانشناسی با بیش از 10 سال سابقه کار بودند.

پس از انجام پیش مصاحبه با دو شرکت کننده، طرح اولیه مصاحبه کمی اصلاح شد و این دو مورد حذف شدند. تمامی اعضای تیم گروه تخصصی با سوالات نهایی فیلمنامه موافقت کردند. مصاحبه ها با یک سوال باز مانند "این دو روز چه احساسی دارید؟" شروع شد. به بیماران اجازه داده شد که آزادانه و بدون وقفه اظهار نظر کنند. بر اساس پاسخ‌های بیمار، محقق سؤالات اضافی را برای راهنمایی بهتر بیماران در تشریح تجربه درمانی با سلول T CAR مطرح کرد. مصاحبه ها بین 42 تا 65 دقیقه به طول انجامید.

بر اساس دستورالعمل گردآوری داده‌ها برای پژوهش کیفی، داده‌ها تا زمانی که اطلاعات جدید یا مضامین جدیدی پدیدار نشد، جمع‌آوری شد. بنابراین، 21 بیمار لنفوم مصاحبه شدند و داده ها بدون اینکه اطلاعات جدیدی پس از مصاحبه نوزدهم ظاهر شود، اشباع شد. داده‌های جمعیت‌شناختی و بالینی نیز از شرکت‌کنندگان و پرونده‌های پزشکی الکترونیکی استخراج شد.

تحلیل داده ها

روش تحلیل محتوای سنتی تجربیات شرکت‌کنندگان را با درمان با سلول‌های T CAR تشریح کرد. دو محقق کیفی با تجربه، موارد ضبط شده را به صورت کلمه به متن به مدت کمتر از 24 ساعت پس از مصاحبه رونویسی کردند. سپس متن رونویسی شده برای تایید پس از بررسی مجدد به بیمار داده شد تا از صحت رونویسی اطمینان حاصل شود.

برای فرآیند کدگذاری از نرم افزار کیفی MAXQDA نسخه 2022 استفاده شد. اولاً، نویسندگان اول و دوم به دقت کل متن را می‌خوانند تا درک کاملی از داده‌ها داشته باشند و از غوطه‌ور شدن داده‌ها اطمینان حاصل کنند. اختلافات با بحث و گفتگو حل شد. متن رونویسی شده خط به خط خوانده شد و به دنبال آن اطلاعات برای کدگذاری باز عبارات مربوط به تجربیات فیزیکی و روانی بیمار با درمان با سلول T CAR طبقه بندی شد. کلمات واقعی کدگذاری شده به عنوان مشابه و مرتبط با ناراحتی فیزیکی، احساسات منفی و روش های مقابله با آن ها به مضامین و زیرمضامین دسته بندی شدند. ارتباطات مشترک بین تم ها خوشه بندی شد و نمونه های داده مربوطه استخراج شد. در نهایت، متن تا زمانی که هیچ مضمون یا موضوع فرعی جدیدی ارائه نشد چرخه شد. موضوع نهایی با استفاده از تحلیل توصیفی اکتشافی شناسایی شد.

نتایج

نتایج توصیفی

در مجموع 21 بیمار مبتلا به R/R DLBCL در مصاحبه ها شرکت کردند. مشخصات دموگرافیک و بالینی شرکت کنندگان در جدول 2 ارائه شده است. شرکت کنندگان شامل 15 بیمار مرد بودند. نه بیمار با درمان تجاری با سلول های T CAR تحت درمان قرار گرفتند و 12 نفر تحت آزمایش های بالینی شامل درمان با سلول های T CAR قرار گرفتند. با شش شرکت‌کننده در مدت 1 ماه پس از تزریق سلول‌های T CAR مصاحبه شدند، که به موجب آن علائم حیاتی آن‌ها ثابت بود، و بیماران راحت بودند، در حالی که چهار بیمار هر کدام بین 1 تا 3 ماه، 3 تا 6 ماه و 1 تا 2 سال پس از تزریق سلول T CAR خود مصاحبه شدند (بیماران به واحد بستری یا کلینیک سرپایی مراجعه کردند و بین 3 ماه بعد از 6 بیمارشان مصاحبه شدند).

نتایج کیفی

چهار موضوع مربوط به ناراحتی فیزیکی بیماران، احساسات منفی، و الزامات آنها به درمان با سلول T CAR از متن مصاحبه نیمه ساختاریافته از طریق تحلیل محتوای موضوعی کیفی استخراج شد: (1) پریشانی فیزیولوژیکی، (2) تاثیر عملکردی، (3) تجربه روانشناختی، و (4) الزامات حمایتی (شکل 1). جدول 3 این موضوعات را فهرست می کند.

موضوع 1: پریشانی فیزیولوژیکی

همه شرکت کنندگان گزارش کردند که پس از درمان با سلول T با CAR، ناراحتی های فیزیکی مختلفی را تجربه کردند. برای تمایز مختصر بین علائم لنفوم و علائم پس از درمان با سلول T CAR، با بیماران مصاحبه شد تا به یاد بیاورند که چه ناراحتی فیزیکی قبل از درمان با سلول T CAR تجربه شده بود، چه نوع علائم جدیدی پس از درمان با سلول T CAR ظاهر شد و آیا علائم قبلی آنها بهبود یافته است یا خیر. علائم شناسایی شده در بیمارانی که درمان با سلول های T CAR دریافت کرده بودند در شکل 2 نشان داده شده است.

علائم درمان با سلول T CAR

در این مصاحبه کیفی، بیماران مبتلا به DLBCL 24 نوع ناراحتی فیزیولوژیکی را پس از درمان با سلول T CAR بیان کردند. این بیماران با درمان‌های دیگری مانند شیمی‌درمانی درمان شده بودند و انتظار می‌رفت که با علائم مربوط به درمان با سلول T CAR نگران باشند و با علائم درمان قبلی مقایسه شوند.

خستگی، از دست دادن اشتها، تعریق بیش از حد، درد، استفراغ، سرگیجه، ناراحتی در محل تومور (احساس خارش، درد یا پرش) و خشکی دهان شایع ترین علائم گزارش شده توسط بیماران بود. به جز خستگی، بیشتر این علائم را می توان خود به خود با استراحت تسکین داد. با این حال، زمان بهبودی ممکن است بین بیماران متفاوت باشد. علائم طولانی‌مدت شناسایی شده توسط بیماران در طول درمان با CAR T-cell در مصاحبه‌های کیفی شامل خستگی، از دست دادن حافظه، بثورات پوستی، و سرگیجه بود که بر زندگی روزانه‌شان در درازمدت تأثیر گذاشت.

موضوع 2: تأثیرات عملکردی

محدودیت زندگی روزمره

بیماران در مصاحبه های کیفی توضیح دادند که چگونه علائم پس از درمان با سلول T CAR بر زندگی روزمره آنها تأثیر می گذارد. به عنوان مثال، کمک اعضای خانواده هنگام حمام کردن مورد نیاز بود، در حالی که مسواک زدن دندان های آنها به دلیل تعداد کم پلاکت ها به یک چالش تبدیل شد. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بی‌حسی نمی‌توانستند خانه‌های خود را تنها بگذارند، راه بروند یا برای مدت طولانی پس از تزریق CAR T-cell به مدت طولانی بایستند و فقط می‌توانستند غذای گرم شده و استریل شده را به دلیل کاهش ایمنی طولانی‌مدت بخورند.

ناکارآمدی اجتماعی

بیماران همچنین اظهار داشتند که به بیش از تزریق های درمانی برنامه ریزی شده ماهانه پروتئین مرگ سلولی-1 (PD-1) نیاز دارند. بازدیدهای منظم بیمارستانی مرتبط با درمان بر فرصت های شغلی و شغلی آنها تأثیر گذاشت. بسیاری از بیماران گزارش دادند که از زمانی که بیمار شده اند، تعامل آنها با اقوام و دوستانشان کاهش یافته است، در حالی که تعاملات اجتماعی آنها کاملاً متوقف شده است. اکثر بیماران گزارش کردند که اگرچه زندگی روزمره آنها تحت تأثیر قرار گرفته است، اما این اختلالات قابل قبول است. تعداد کمی از بیماران امیدواری زیادی برای بازگشت کامل به زندگی عادی پس از دریافت درمان با سلول T CAR ابراز کردند.

موضوع 3: تجربه روانشناختی

انتظارات قطبی شده در مورد اثربخشی

تقریباً همه شرکت‌کنندگان تغییر در نگرش خود نسبت به اثربخشی ایمونوتراپی با سلول T CAR را به دلیل عود یا شکست درمان گزارش کردند. وقتی دوباره با «امید جدید» مواجه شدند، انتظارات آنها دو قطبی شد. در طول مصاحبه، بیماران پاسخ دادند که به دلیل ترس از ناامیدی، به طور فعال انتظارات خود را برای هر موضوعی پس از عود بیماری کاهش دادند.

برخی از شرکت کنندگان در ابتدا اظهار داشتند که انتظارات بالایی دارند اما به تدریج پس از درمان با سلول T CAR کاهش یافتند. ناراحتی جسمی و مشکلات ناشی از درمان باعث شد آنها به درمان با سلول های T CAR به طور عینی تری نگاه کنند. با این حال، برخی از بیماران نظرات متضادی دارند. آنها درمان با سلول T CAR را به عنوان آخرین امید در نظر گرفتند و انتظارات معقولی برای اثر درمانی داشتند.

اتکا به پرسنل معتبر مراقبت های پزشکی

بسیاری از بیماران وابستگی به پرسنل معتبر موسسات پزشکی را برای اطلاعات مربوط به فناوری پیشرفته درمان با سلول T CAR گزارش کردند. صحبت با اساتید حاضر، حتی در مورد موضوعات غیر مرتبط با بیماری آنها، باعث دلجویی بیماران می شد. در صورت فوت استادشان، برخی از بیماران موقتاً دچار آشفتگی می‌شوند. بسیاری از بیماران همچنین ترس از ایمنی سلول T CAR را ابراز کردند.

احساس منفی

درمان طولانی‌مدت، هزینه‌های پزشکی بالا و بدتر شدن ناراحتی فیزیکی باعث شده است که تقریباً همه بیماران احساسات منفی مرتبط با درمان را تجربه کنند. بیماران با استفاده از کلمات منفی مانند احساس گناه، اضطراب، نگرانی، تحریک پذیری و رفتار منفعلانه، احساسات مخرب خود را بیان کردند.

موضوع 4: نیاز به پشتیبانی

نیازهای معنوی

هفت بیمار نشان دادند که خواهان حمایت معنوی هستند. برخی از بیماران کتاب، موسیقی، عروسک، دفتر خاطرات و سایر اقلام را به عنوان تکیه گاه معنوی خود می دانستند و از طریق گفتگوهای «درونی» احساسات منفی خود را تسکین می دادند. اکثر شرکت کنندگان نیاز به حفظ کرامت خود را ابراز کردند و امیدوار بودند که به دلیل بیماریشان با آنها به گونه ای متفاوت رفتار نشود یا مورد بحث قرار نگیرد. چهار شرکت‌کننده احساس کردند که برای رسیدن به اهداف زندگی‌شان پس از ضعیف‌تر شدن در اثر بیماری، به کمک نیاز دارند و برای درک ارزش خود و ثروتمند شدن به کمک نیاز دارند.

نیازهای اطلاعاتی

بیشتر بیماران علاوه بر نیازهای معنوی، نیازهای اطلاعاتی و مادی خود را نیز بیان می کردند. نه نفر از پاسخ دهندگان به اشتراک گذاشتند که از آنجایی که محصولات CAR به تازگی برای استفاده بالینی در چین تایید شده است، آنها می خواهند درباره فناوری سلول T CAR و بیماری آنها بیشتر بدانند تا شک و تردیدهای خود را برطرف کنند.

حمایت اجتماعی

تقریباً همه بیماران ذکر کردند که کیفیت زندگی آنها به دلیل هزینه بالای درمان با سلول T CAR و کمبود بودجه به شدت کاهش یافته است. به طور خاص، بیماران تحت درمان با CAR T-cell تجاری، بار مالی بیشتری و همچنین تمایل فوری برای بازگشت به کار را گزارش کردند. هر دو ابراز تمایل کردند که بودجه دولتی برای درمان با سلول T CAR خود دریافت کنند.

علاوه بر این، تعداد کمی از بیماران ابراز امیدواری کردند که مراقبت های پزشکی حمایتی در طول بستری شدن در بیمارستان دریافت کنند، مانند رژیم های غذایی مناسب برای اقلیت های خاص و انتخاب زمان تزریق.

بحث

این مطالعه کیفی تجربه درمان بیماران R/R DLBCL را در طول درمان با سلول T CAR در چین بررسی کرد. تجربیات بیماران R/R DLBCL با درمان با سلول T CAR با پریشانی فیزیولوژیکی، تجربه روانشناختی، تأثیر عملکردی و نیازهای حمایتی مرتبط بود، مشابه سایر مطالعات کیفی. با این حال، علائم درمان با سلول T CAR، تأثیر زندگی روزمره، اختلال عملکرد اجتماعی، اتکا به پرسنل معتبر مراقبت های پزشکی، و نیازهای معنوی و مادی موضوعات فرعی جدیدی بودند که از طریق این مطالعه کیفی شناسایی شدند. این موضوعات فرعی در حال ظهور منعکس کننده تجربه بیماران DLBCL چینی از داشتن "امید جدید" پس از تجربه "شکست" است.

این اولین مطالعه کیفی برای بررسی ناراحتی فیزیکی بیماران لنفوم در طی 2 سال اول پس از درمان با سلول T CAR است. بیماران مبتلا به R/R DLBCL 29 علامت ناراحت کننده مربوط به درمان با سلول T CAR و لنفوم را گزارش کردند. در میان علائم شایع گزارش شده (خستگی، از دست دادن اشتها، تعریق بیش از حد، درد، استفراغ، سرگیجه و ناراحتی در محل تومور) که توسط بیماران بیان می شود، به جز علائم خستگی، سایر علائم شایع گزارش شده کوتاه مدت بودند و به تدریج پس از تزریق سلول های T CAR ایجاد شدند، اما به طور خود به خود در طی مدتی برطرف شدند. یافته مشابهی نیز در مطالعه قبلی گزارش شده بود: بار علائم تقریباً 2 هفته پس از تزریق CAR T-cell به اوج خود رسید و پس از 60 تا 90 روز به حالت عادی بازگشت که با زمان انتشار عوامل التهابی مرتبط بود. خستگی، از دست دادن حافظه، بثورات پوستی و بی نظمی به عنوان علائم طولانی مدت گزارش شده است. بیماران هنوز 1 تا 2 سال پس از تزریق سلول های T CAR این علائم را گزارش کردند که به طور جدی زندگی روزمره آنها را تحت تاثیر قرار می دهد. ما دریافتیم که تحت تأثیر ناراحتی فیزیکی، چندین بیمار محدودیت های زندگی روزمره و اختلالات اجتماعی را پس از درمان با سلول T CAR، مانند توانایی راه رفتن، فعالیت های روزانه، و اجتماعی شدن گزارش کردند، که مشابه موارد Whisenant و همکاران بود. (2021). ارزش تمرکز بر این واقعیت را دارد که بهبودی بیماران از اثرات عملکردی ناشی از عوارض و علائم طولانی مدت طولانی‌تر طول می‌کشد. شروع علائم طولانی مدت ممکن است با ICANS مرتبط باشد، که عوارض جانبی رایج درمان با سلول T CAR است که به طور بالقوه بیماران را برای 1 تا 5 سال تحت تاثیر قرار می دهد. وجود علائم کوتاه‌مدت/بلندمدت نشان‌دهنده نیاز به جمع‌آوری اطلاعات بالینی طولی است. مطالعات قبلی نشان داده اند که تشخیص زودهنگام و مداخله CRS و ICANS می تواند به طور موثری عوارض جانبی سمی را کاهش دهد. بنابراین، به ویژه در مرحله حاد درمان با سلول های T CAR، باید بر شروع و پسرفت علائم در بیماران تمرکز کنیم. علاوه بر این، برای بیمارانی که علائم طولانی مدت دارند، روش هایی برای تسکین علائم و کاهش تأثیر علائم بر زندگی عادی آنها می تواند بعداً مورد مطالعه قرار گیرد. ابزارهای ارزیابی علائم خاصی که می‌توانند پس از تزریق سلول‌های T CAR و فرکانس‌هایی که متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باید بیماران را اندازه‌گیری کنند، باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرند.

مطالعه کیفی حاضر نشان داد که بیماران در طول کل فرآیند درمان خود تجربیات روانشناختی غنی و متنوعی مانند انتظارات قطبی شده در مورد اثربخشی، احساسات منفی و اتکا به پرسنل معتبر مراقبت های پزشکی داشتند. بیماران مبتلا به عود بیماری یا شکست درمان، نگرش قطبی نسبت به "امید جدید" دارند. یک توضیح این است که این ممکن است به این مربوط باشد که آیا بیماران سطح بالایی از خوش بینی تمایلی داشتند. بیمارانی که سطح بالایی از خوش بینی گرایشی دارند به احتمال زیاد نگرش مثبتی نسبت به رویارویی با مشکلات دارند و ممکن است راهبردهای مقابله ای فعال داشته باشند. توضیح دیگر این است که بیماران مبتلا به سرطان ممکن است اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و رشد پس از سانحه (PTG) را تجربه کنند. PTSD و PTG در این بیماران همزمان وجود دارند، اما با تجارب مختلف قبل از تروما و رشد بیشتر پس از سرطان، که منجر به انواع و سطوح مختلف PTG پس از درمان با سلول T CAR می شود. برخی از بیماران همچنین یاد گرفتند که هرگز از تجربیات قبلی خود دست نکشند، در حالی که برخی دیگر غمگین بودند و نمی توانستند با نگرش مثبت با بقیه درمان خود روبرو شوند. این نشان می‌دهد که برای بیماران مبتلا به R/R DLBCL که تجارب درمانی آن‌ها نسبت به سایر بیماران سرطانی بیشتر بود، مداخلات مؤثر برای کاهش استرس پس از سانحه باید مورد تأکید قرار گیرد. به عنوان مثال، درمان تمرکز حواس همراه با حمایت اطلاعاتی می تواند کمک بزرگی برای تشویق PTG باشد

علاوه بر این، ما متوجه شدیم که بیماران در طول مصاحبه ها احساسات منفی مختلفی را ابراز می کردند که هر کدام احساس گناه را گزارش می کردند و اکثر آنها عصبی، اضطراب و ترس از عود بیماری را نشان می دادند که مطابق با مطالعه قبلی بود. یک دلیل احتمالی برای این افکار منفی این است که فرهنگ فرزندسالاری سنتی کنفوسیوس چینی بر فرزندسالاری نسبت به والدینی که بیشتر بیماران شناخته شده اند تأکید می کند. بیماران DLBCL در مطالعه ما عمدتاً جوان و میانسال (میانگین سنی 6/45=) بودند که باید از سالمندان و کودکان مراقبت کنند، اما به دلیل بیماری قادر به مراقبت از آنها نبودند. فقدان کارکردهای اجتماعی/خانوادگی احساسات منفی آنها را تشدید می کند. در زمینه دیگری، اکثر بیماران به شدت به یک تیم پزشکی معتبر و فناوری پیشرفته درمان ایمنی سلول T CAR وابسته هستند. آنها اغلب گزارش می دهند که با تیم پزشکی معتبر به عنوان "ستون معنوی" درمان های جدید برخورد می کنند. در حال حاضر، هیچ تحقیق مرتبطی وجود ندارد و برای بیماران مبتلا به شکست یا بی اثر بودن درمان، وابستگی باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. به عنوان مثال، آیا ایجاد وابستگی شدید به تجربه درمانی بیمار و روش‌های درمانی جدید مرتبط است؟ وابستگی شدید خوب است یا بد؟ ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی چگونه باید مداخله کنند؟ با این حال، می توان روشن کرد که این بیماران تقاضای بالایی برای مراقبت های انسانی دارند.

تقریباً هر بیمار نیازهای ویژه خود را در طول درمان با سلول T CAR بیان کرد، مشابه مطالعه دیگری. نیازهای بیمار را می توان به سه دسته تقسیم کرد: نیازهای معنوی، حمایت اجتماعی و نیازهای اطلاعاتی. اکثر بیماران نیازهای معنوی بالایی داشتند، به ویژه نیاز به پیگیری و دستیابی به اهداف معنادار زندگی که با نتایج تحقیقات قبلی مطابقت دارد. بیماران می خواستند مورد احترام قرار گیرند و بالادستی معنوی داشته باشند. این را می توان با راه اندازی اخیر درمان با سلول T CAR در چین توضیح داد که باعث می شود وضعیت فیزیکی و درمانی بیماران بیش از نیازهای معنوی مورد توجه قرار گیرد . در مقابل، نیازهای معنوی برای بیمارانی که درمان ناموفق یا بی اثر را تجربه کرده اند، اهمیت بیشتری دارد. تجربه زندگی طولانی در سایه مرگ می‌تواند باعث تأمل در خود و جستجوی معنا و هدف در زندگی شود. این دیدگاه‌ها سلامت و کیفیت زندگی را ارتقا می‌دهند ، و همچنین احساسات منفی آنها را کاهش می‌دهند. کارکنان پزشکی باید توانایی خود را برای ارزیابی، مراقبت و پاسخگویی به نیازهای معنوی بیماران بهبود بخشند و به طور فعال از نیازهای معنوی شخصی حمایت کنند. ابزارها و رویه‌های ارزیابی مؤثر در رابطه با نیازهای معنوی بیماران باید ایجاد و در فرآیند پرستاری ادغام شود تا به کادر پزشکی در مراقبت کامل از این بیماران کمک کند.

علاوه بر این، این مطالعه کیفی همچنین نشان داد که بیماران نیاز زیادی به حمایت های اجتماعی مانند حمایت مالی و نیاز اقلیت های قومی دارند. حمایت مالی یک نیاز ضروری برای هر بیمار مصاحبه‌شده، مطابق با مطالعه قبلی  بود. هزینه درمان بعدی، مدیریت مسمومیت و معاینات بعدی به تدریج بار اقتصادی را بر روی بیمارانی که درمان با سلول های T CAR دریافت می کنند، افزایش داده است. به ویژه، برای بیمارانی که درمان تجاری با سلول های T CAR دریافت می کنند، باید مسمومیت اقتصادی در نظر گرفته شود. در حال حاضر، چین هزینه درمان با سلول T CAR را در مطالبات بیمه پزشکی خود لحاظ نکرده است و بیماران باید بیشتر هزینه را از جیب خود بپردازند. مهمتر از آن، هزینه های درمان بالا است، بسیار فراتر از میانگین سطح درآمد سالانه مردم چین، و بیماران مبتلا به بدخیمی های خونی به شدت تحت تاثیر مسمومیت مالی قرار می گیرند. بنابراین، دولت چین باید پوشش بیمه پزشکی مربوط به درمان بیماران سرطانی را زودتر گسترش دهد و هزینه های مربوط به درمان با سلول T CAR را یارانه بدهد.

اکثر بیماران در مطالعه حاضر نیز اطلاعات ناکافی در مورد درمان با سلول T CAR بیان کردند. آنها نیاز شدیدی به اطلاعات دقیق در مورد میزان بهبودی، زمان بقای طولانی مدت و آخرین تحقیق و توسعه در مورد درمان با سلول T CAR ابراز کردند. برخلاف مطالعه قبلی، بیمارانی که تحت درمان با سلول‌های T CAR و خانواده‌هایشان قرار می‌گرفتند، به جای میزان پنهان‌کاری برای دلجویی از بیمار، نیاز بیشتری به دانستن حقیقت در مورد درمان داشتند . باز هم، این یافته ممکن است با در دسترس بودن اخیر درمان با سلول T CAR در چین مرتبط باشد و باعث شود بیماران بخواهند درباره اطلاعات معتبر بیشتر بدانند. توضیح احتمالی دیگر این است که درمان با CAR T-cell پرهزینه است و اغلب باعث پس انداز خانواده می شود. به این ترتیب، در نظر گرفتن "ارزش برای پول" و اینکه آیا درمان ارزشمند است نیاز به مقایسه اطلاعات و داده ها دارد. این یافته اهمیت در دسترس قرار دادن اطلاعات دقیق در مورد درمان با سلول T CAR را به راحتی در دسترس بیماران یا انتقال این اطلاعات به خوبی نشان می دهد. علاوه بر این، سازماندهی جلسات اشتراک گذاری با بیماران فعلی تحت درمان با سلول T CAR می تواند به فضایی قابل اعتماد برای بیماران جدید تبدیل شود.

نقاط قوت و محدودیت ها

این مطالعه کیفی بینش هایی را در مورد تجربه درمان بیماران مبتلا به R/R DLBCL که تحت درمان با سلول های T CAR هستند، ارائه می دهد. با این حال، چندین محدودیت برای این مطالعه وجود دارد. اول، اگرچه وسیع ترین تنوع در گروه نمونه در هنگام انتخاب پاسخ دهندگان مورد استفاده قرار گرفت، این مطالعه تنها در یک بیمارستان در چین انجام شد. بنابراین، نتایج تنها تعداد کمی از بیماران DLBCL را در سراسر چین نشان می دهد. دوم، بیمارانی که رتبه‌بندی واکنش‌های نامطلوب ICANS یا CRS بالا را گزارش کرده‌اند، به‌دلیل سلامت ضعیف از مطالعه خارج شدند یا قبل از مصاحبه فوت کردند، که منجر به حذف نظر و تجربه این گروه از بیماران شد. سوم، ما تأثیر مارک های محصول CAR-T بر تجربه درمان بیماران، به ویژه در زمینه پریشانی فیزیولوژیکی را در نظر نگرفتیم. در آینده، هنگامی که علائم گزارش شده توسط بیماران پس از درمان با سلول T CAR را بررسی کنیم، این عامل مهم تاثیرگذار را در نظر خواهیم گرفت و آن را بیشتر بررسی خواهیم کرد.

نتیجه

نتیجه این مطالعه اطلاعاتی در مورد تجربه درمان بیماران R/R DLBCL در طی 2 سال از درمان با سلول های T CAR ارائه می دهد. در پریشانی فیزیولوژیکی، چندین علامت بلند مدت و معمولاً گزارش شده کوتاه مدت پیدا کردیم. بیمارانی که شکست درمان را تجربه کرده‌اند، انتظارات خود را برای درمان با سلول T جدید CAR دوقطبی دارند و می‌توانند بیش از حد به یک تیم پزشکی معتبر وابسته شوند و همچنین احساس گناه منفی در خود ایجاد کنند. علاوه بر این، بیماران نمونه نیاز معنوی به احترام و خودشکوفایی و همچنین نیاز مادی به اطلاعات معتبرتر در مورد درمان و بودجه را ابراز کردند. در نتیجه، متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باید توسعه و رفع علائم کوتاه‌مدت پس از تزریق سلول‌های T CAR را از نزدیک ارزیابی کنند و به تأثیر علائم طولانی‌مدت بر بیماران برای ارائه مداخلات مؤثر توجه کنند. باید به عواطف منفی و نیازهای روحی بیماران توجه بیشتری شود تا حمایت مؤثر و لازم صورت گیرد. دولت همچنین باید بودجه بیشتری برای حمایت از بیمارانی که تحت درمان با سلول T CAR هستند، فراهم کند.