چشم انداز درمان با سلول T CAR در ایالات متحده و چین تجزیه و تحلیل مقایسه ای

کارآزمایی‌های بالینی درمان با سلول‌های T CAR در سال‌های اخیر به سرعت در حال رشد است و بیشتر آزمایش‌ها توسط حامیانی از ایالات متحده و چین آغاز شده‌اند. نمایش تمایز بین کارآزمایی‌های بالینی در دو کشور برای درک چشم‌انداز کارآزمایی‌های بالینی CAR T-cell و پیش‌بینی آینده این درمان امیدوارکننده، ارزش زیادی دارد. ما عناصر حیاتی 289 کارآزمایی بالینی را که توسط حامیان مالی دو کشور در وب‌سایتclintrials.gov ارسال شده بود، تجزیه و تحلیل کردیم و داده‌های اثربخشی را در 50 مطالعه منتشر شده در مورد سلول‌های T CAR ارزیابی کردیم. تجزیه و تحلیل ما نشان می‌دهد که چین تا پایان سال ۲۰۱۷ به کشوری تبدیل شده است که بیشترین تعداد آزمایش‌های بالینی سلول‌های CAR-T را دارد، در حالی که حجم نمونه کلی آزمودنی و تعداد مراکز مطالعه هنوز بزرگ‌تر است، و طراحی کارآزمایی‌های بالینی در ایالات متحده محتاط‌تر است. تفاوت های آشکاری بین دو کشور در آنتی ژن های هدف CAR در تومورهای جامد و تغییرات ژنتیکی علاوه بر CAR ها برای افزایش قدرت سلول های T CAR وجود دارد. اگرچه نرخ‌های پاسخ موجود در حال حاضر در هر دو کشور امیدوارکننده است، اما نتیجه‌گیری اینکه اثربخشی بالینی بین دو کشور با توجه به اندازه‌های نمونه بیمار کوچک‌تر و توزیع گسسته دوزهای سلولی متوسط در چین قابل مقایسه است، غیرمناسب است. و در نهایت، رژیم تنظیمی انعطاف‌پذیر سلول‌درمانی در چین، که باعث تسریع در درمان سلول‌های T CAR می‌شود، ابتدا در مطالعه ما معرفی می‌شود.

افزایش و توزیع آزمایشات بالینی CAR T-cell در ایالات متحده و چین

کارآزمایی بالینی سلول T CAR که در ایالات متحده انجام شد برای اولین بار در سال 2007 ارسال شد و به طور پیوسته در سال های بعد تا سال 2014 توسعه یافت، که در آن سال مطالعات بالینی بیش از دو برابر میزان سال قبل بود، پس از اینکه ایمونوتراپی سرطان توسط مجله Science به عنوان "پیشرفت سال 2013" انتخاب شد. . در حالی که این رشته از آن زمان به بعد به سرعت توسعه یافت، و به ویژه، میزان کارآزمایی های بالینی ارسال شده در چین بیش از دو برابر آمریکا در 2 سال اخیر بود.

اگرچه تعداد کل مطالعات بالینی CAR T-cell در چین از ایالات متحده فراتر رفته است، توزیع جغرافیایی مراکز تحقیقات بالینی در آمریکا گسترده تر بود. 57 شهر در ایالات متحده حداقل یک کارآزمایی بالینی داشتند، در حالی که تعداد آن شهرها در چین 32 بود. پنج شهر با بیشترین تعداد مطالعات بالینی در چین عبارتند از پکن (38 مطالعه)، شانگهای (25 مطالعه)، چونگ کینگ (16 مطالعه)، گوانگژو (15 مطالعه) و شنژن (14 مطالعه). و پنج شهر برتر ایالات متحده عبارتند از: هیوستون (48 مطالعه)، فیلادلفیا (34 مطالعه)، نیویورک (16 مطالعه و سیاتل 14 مطالعه.

مشارکت مراکز مطالعه و بیماران در کارآزمایی‌های بالینی CAR T-cell

مشارکت مراکز مطالعه همچنین نشان‌دهنده وسعت کمتر آزمایش‌های بالینی CAR T-cell در چین بود، در مجموع 285 و 166 مرکز مطالعاتی در ایالات متحده و چین وجود داشت. تقریباً همه کارآزمایی‌های بالینی (95.6٪) مطالعات تک مرکزی بودند و چند کارآزمایی چند مرکزی در چین وجود داشت، در حالی که در ایالات متحده، بیش از یک چهارم (26.6٪) کارآزمایی‌های بالینی حداقل دو مرکز داشتند، از جمله 4.7٪ مطالعاتی که در بیش از 10 مرکز مطالعاتی انجام می‌شد (شکل 2 a). حجم نمونه آزمودنی ها نیز تمایز بین دو کشور را نشان داد. 87.5 درصد از کارآزمایی‌های بالینی در چین بیش از 50 بیمار را جذب نمی‌کنند، که به طور قابل‌توجهی بیشتر از موارد در ایالات متحده (69.8 درصد) است، و از طرف دیگر، 16 کارآزمایی در ایالات متحده وجود داشت که بیش از 100 بیمار را به خدمت گرفتند، که بسیار بیشتر از چین (2 کارآزمایی) بود (شکل 2 ب). علاوه بر این، در مجموع 6579 و 5229 نفر به ترتیب در کارآزمایی های بالینی CAR T-cell در ایالات متحده و چین ثبت نام می کنند.

اگرچه کارآزمایی‌های بالینی سلول‌های CAR T در چین دیرتر شروع شد و هنوز در اندازه واقعی محدود بود، ثبت‌نام افراد در مقایسه با افراد در ایالات متحده جسورانه‌تر بود. اولاً، نسبت کارآزمایی‌های بالینی که کودکان را ثبت‌نام می‌کردند، به طور قابل توجهی در چین (44.7%) بیشتر از آن‌ها در آمریکا بود. و دوم، در مورد انواع نشانه‌های بررسی شده در هر کارآزمایی، یک نشانه واحد به ترتیب در 66.9% و 60.6% از کارآزمایی‌ها در ایالات متحده و چین مورد بررسی قرار گرفت و تمایل بیشتری به بررسی بیش از یک نشانه در یک مطالعه منفرد در چین داشت.

در مورد کارآزمایی‌های بالینی در چین، کمی تردید وجود داشت که ایمنی و کارایی سلول‌های CAR T را می‌توان با توجه به انتخاب دقیق‌تر سوژه‌ها و نشانه‌ها و مقیاس محدود مطالعات بالینی به طور کامل بررسی کرد.

تطابق بین آنتی ژن های هدف گیری و نشانه های درمان با سلول های T CAR

اکثر کارآزمایی‌های بالینی CAR T-cell در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خونساز و لنفوئیدی در ایالات متحده (68.5٪) و چین (66.9٪) انجام شد. CD19 رایج ترین آنتی ژن هدف گیری در ایالات متحده و چین بود. علاوه بر این، سلول‌های CAR T که CD20، CD22، CD30، CD33، CD123 یا BCMA را هدف قرار می‌دهند، و همچنین آنهایی که دارای ویژگی دوگانه در برابر CD19 و CD20 یا CD22 هستند نیز در هر دو کشور مورد بررسی بالینی قرار گرفتند. در حالی که آنتی ژن های هدف مشخصی مانند CD5، NKG2D، NKR2 و ROR1 در مطالعات آمریکایی و CD133، CD138 و Lewis Y در مطالعات چینی وجود داشت، و به ویژه، ترکیبی از CAR های خاص مختلف نیز در دو کارآزمایی بالینی در چین به تصویب رسید.

اگرچه تجربه درمان با سلول T CAR در تومورهای جامد در سال‌های قبل راضی نبود، اما آزمایش‌ها در سال‌های اخیر همچنان در حال رشد بودند. تمایز در مطالعات تومور جامد بین دو کشور بسیار آشکارتر از بدخیمی های خونساز و لنفوئیدی بود. به دلیل عدم وجود مارکرهای تومور جامد، انتخاب آنتی ژن متغیر بود. کمتر از 16 و 19 آنتی ژن در مطالعات تومور جامد در ایالات متحده و چین وجود نداشت، در حالی که تنها 7 هدف، مزوتلین، EGFRvIII، GD2، CD19، CEA، glypican3، PSMA و PSCA، در هر دو کشور مورد استفاده قرار گرفتند. جالب توجه است، به طور متوسط 3.2 و 2.4 نوع تومور جامد تحت پوشش هر آنتی ژن در چین و ایالات متحده وجود داشت (شکل 3 ب)، و تعداد آنتی ژن های کشف شده در حداقل پنج نوع تومور جامد نیز در چین بیشتر بود (6 آنتی ژن شامل EGFR، EpCAM، MUC1، HER2، و CD130، HER2، و CD130). حامیان مالی در چین مستعد تعمیم یک آنتی ژن خاص به نوع وسیع تری از نئوپلاسم های جامد بودند.

علاوه بر بیماری های بدخیم، درمان با سلول های T CAR نیز ممکن است به طور بالقوه برای بیماری های غیر بدخیم ارزشمند باشد، و در واقع، دو کارآزمایی بالینی در چین برای آزمایش این مفهوم وجود داشت. لیو و همکاران ابتدا نشان داد که سلول‌های T CAR که gp120 را هدف قرار می‌دهند، که محل اتصال CD4 جدایه‌های مختلف HIV-1 را تشکیل می‌دهد، سیتولیز لنفوسیت‌های CD4+ T آلوده به HIV-1 را مجدداً فعال می‌کنند، و مطالعه آن‌ها در مورد درمان با سلول T CAR در افراد آلوده به HIV (NCT282) است. کارآزمایی بالینی دیگری برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی سلول‌های T CAR هدایت‌شده با CD19 در بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک سلول B CD19 برنامه‌ریزی شد.

منبع سلولی و تغییرات ژنتیکی

در بیشتر موارد، سلول‌های CAR T با استفاده از سلول‌های اتولوگ تولید شدند، در حالی که سلول‌های CAR T آلوژنیک نیز در چندین مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. بر اساس اطلاعات در دسترس عموم در وب‌سایتclintrials.gov، سلول‌های T CAR آلوژنیک در 8 مطالعه در ایالات متحده و 14 مطالعه در چین مورد ارزیابی قرار گرفتند (شکل 4 a، جدول اطلاعات پشتیبان 1)، در حالی که آزمایش‌های بالینی که اجازه انتقال سلول‌های T مشتق شده از اهداکننده آلوژنیک را می‌داد ممکن است بیشتر از اعداد بالا در همه کشورها باشد، زیرا در همه کشورها به‌طور واضح منبع مشخص نشده بود. و علاوه بر این، آزمایش‌های بالینی غیرقابل محاسبه‌ای وجود داشت که بیمارانی را که پیوند سلول‌های بنیادی خونساز آلوژنیک (allo-HSCT) دریافت کرده بودند، قبل از جداسازی سلول‌های تک هسته‌ای خون محیطی خود برای تولید سلول‌های T CAR، دریافت کرده بودند، اگرچه در بسیاری از موارد به عنوان «اتولوگ» تلقی می‌شد.

خودروهای نسل دوم با دامنه سیگنالینگ تحریکی CD28 یا 4-1BB در درجه اول در هر دو کشور مورد استفاده قرار گرفتند و دامنه ترکیبی CD28 و 4-1BB، CD27، OX40 (CD134)، MyD88 و CD40 در چند مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. علاوه بر این، مطالعه شن و همکاران همچنین امکان سنجی دامنه سیگنال دهی همزمان محرک القایی (ICOS، CD278) را نشان داد.

علاوه بر CARها، بسیاری از تغییرات ژنتیکی دیگر نیز در هر دو کشور مورد بررسی قرار گرفت. به طور کلی، این تغییرات ژنتیکی را می توان بر اساس هدفشان به سه دسته تقسیم کرد: (1) معرفی سوئیچ های ایمنی (ژن های خودکشی) برای از بین بردن سلول های T CAR در صورت بروز هرگونه واکنش جانبی جدی مرتبط با درمان. دو مولکول در هر دو کشور برای این منظور به تصویب رسید: گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی کوتاه شده (tEGFR) و Cas9 القایی با داکسی سایکلین (iCas9). (2) کاهش رد ایمونولوژیک برای ساخت سلول‌های T CAR "خارجی". مفهوم گیرنده سلول T حذفی (TCR) هم در چین و هم در ایالات متحده برای جلوگیری از بیماری پیوند در مقابل میزبان (GvHD) انجام شد، و علاوه بر این، منبع ژنتیکی کلاس I HLA در دو مطالعه در چین حذف شد تا حذف سلول‌های T آلوژنیک CAR توسط سیستم ایمنی میزبان را به تاخیر بیندازد. (3) اثرات سلول های T CAR را افزایش می دهد. در میان کارآزمایی‌های بالینی در چین، مهارکننده‌های نقطه بازرسی ایمنی (مانند آنتی‌بادی anti-PD-1، anti-PD-L1 یا anti-CTLA4) در 9 کارآزمایی در سلول‌های T CAR بیان شد و PD-1 در دو کارآزمایی برای جلوگیری از اثر سرکوب‌کننده سیستم ایمنی ریزمحیط تومور از بین رفت. در حالی که مولکولی دیگر در ایالات متحده آزمایش شد (NCT03089203)، یک گیرنده تبدیل کننده فاکتور رشد β (TGF-β) نوع II "مسلط منفی" برای کاهش اثر بازدارندگی TGF-β بر فعالیت سلول های T بیان شد.

اثربخشی درمان با سلول T CAR

به طور کلی، داده‌های کارآیی تشویق‌کننده سلول‌های T CAR در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خونساز و لنفوئیدی در هر دو کشور نشان داده شده است، و اکثر مطالعات منتشر شده با داده‌های اثربخشی موجود (26/16 مطالعه در ایالات متحده و 8/12 مطالعه در چین) نرخ پاسخ 70% داشتند. در حالی که داده های اثربخشی در سایر بدخیمی های جامد نسبتا ضعیف بود

با این حال، به دلیل حجم نمونه بیمار بزرگتر و دوز سلولی تعیین شده، شواهد حاصل از مطالعات در ایالات متحده قانع کننده تر از چین بود. 10 مطالعه منتشر شده با بیش از 20 بیمار تحت درمان با سلول T CAR در ایالات متحده وجود دارد، در حالی که تمام مطالعات در چین دارای حجم نمونه کمتر از 20 بیمار بودند. علاوه بر این، 31 مورد از 34 مطالعه (91.2٪) در ایالات متحده دارای میانگین دوز سلول های T CAR بیش از 107 سلول CAR + T بر کیلوگرم وزن بدن نبودند. در حالی که دوزهای سلولی ظاهراً در چین پراکنده بودند، زیرا 3 مطالعه (18.8٪) با دوز متوسط بیش از 107 سلول CAR+T بر کیلوگرم وزن بدن وجود داشت که نشان دهنده اختلافات خاصی در ساخت سلولی و آزمایش قدرت سلول‌های T CAR مورد استفاده در آزمایش‌های بالینی مختلف در چین است.

تنظیم ایمونوتراپی سلولی در چین

توسعه پرسرعت درمان با سلول T CAR در چین رابطه نزدیکی با محیط نظارتی سلول درمانی داشت. با توجه به ویژگی‌های متمایز سلول‌درمانی‌های زنده، برخی از تفاوت‌ها پیرامون منطق نظارتی سلول‌درمانی برای چندین سال در چین وجود داشت: از یک سو، ژن و سلول‌درمانی جسمی به عنوان محصولات بیولوژیکی در «مقررات ثبت دارو» از سال 1997 طبقه‌بندی شدند. در حالی که از سال 2009، ایمونوتراپی سلول اتولوگ به عنوان نوعی فناوری پزشکی پس از دریافت مجوز از وزارت بهداشت (MOH) مجاز به استفاده در یک بیمارستان خاص بود. بر این اساس، سلول درمانی برای مدت طولانی در چین تحت نظارت دو سیستم نظارتی موازی بود.

اگرچه هیچ بیمارستانی تا به حال به طور رسمی توسط وزارت بهداشت مجوز نداشته است، کاربرد بالینی سلول درمانی از سال 2009 به طرز شگفت انگیزی در حال انفجار بود، و توسعه غیرقانونی در نهایت باعث ایجاد هرج و مرج در سیستم پزشکی شد. 9، 10 بنابراین، وزارت بهداشت در سال 2015 مجوز سلول درمانی را لغو کرد و اعلام کرد که سلول درمانی تنها در طول مطالعه سلولی قابل انجام است. آزمایش‌ها به شدت ممنوع شد. بر این اساس، از آن زمان متقاضیان باید در صورت تولید محصولات سلول‌درمانی برای سودآوری، درخواست داروی جدید تحقیقاتی (IND) را به سازمان غذا و داروی چین (CFDA) ارسال کنند، در حالی که فرآیند بررسی و تأیید CFDA برای آزمایش‌های غیرتجاری تحت حمایت محقق ضروری نیست (شکل 6). رقابت در توسعه تجاری درمان با سلول T CAR در چند فصل گذشته در چین شدید شده است، بیش از 15 درخواست IND در نیمه اول سال 2018 ارسال شده است و چهار IND ارائه شده توسط Nanjing Legend، JW Therapeutics و HRAIN Biotechnology توسط CFDA تا 30 ژوئیه 2018 تایید شده است.

علیرغم اینکه کارآزمایی‌های بالینی CAR T-cell در سال‌های اخیر در چین رونق داشتند، باید توجه داشت که تمام آزمایش‌های بالینی ارسال‌شده تا پایان سال 2017، به جز چند کارآزمایی با حمایت شرکت‌های فوق، تحت برنامه IND انجام نشده‌اند. هم صنعت و هم مرجع نظارتی دارو نگران نحوه استفاده از داده های آزمایشی عظیم غیرIND در ثبت دارو هستند. به طور کلی، استانداردهای ایمنی (به عنوان مثال، عقیمی، اندوتوکسین، مایکوپلاسما، قارچ، خلوص، و غیره) و سوابق کامل آزمایش کیفیت سلولی برای پذیرش داده‌های بالینی محصولات تحقیقاتی غیرIND ضروری هستند و سایر ملاحظات شامل سازگاری دارویی، انطباق با عملکرد خوب بالینی (GCP) و مدیریت کیفیت داده‌ها و غیره است.

بحث

درمان با سلول T CAR در سال‌های اخیر به سریع‌ترین زمینه در حال توسعه در ایمونوتراپی سرطان تبدیل شده است، بیش از 90 درصد از آزمایش‌های بالینی درمان با سلول T CAR در Clinictrials.gov توسط حامیانی از ایالات متحده و چین ارسال شده است. بنابراین، تجزیه و تحلیل عمیق شباهت ها و تمایزات بین مطالعات در ایالات متحده و چین برای تحقق بخشیدن به کل چشم انداز درمان با سلول T CAR ارزشمند است.

تا پایان سال 2017، چین از ایالات متحده به عنوان برترین کشور جهان در آزمایشات بالینی درمان با سلول T CAR پیشی گرفت. با این حال، اکثر کارآزمایی‌های بالینی در چین در بیماران با جمعیت کوچک اکتشافی هستند و مقیاس کلی کارآزمایی‌های بالینی در چین با در نظر گرفتن حجم نمونه و تعداد مراکز مطالعه، نسبت به ایالات متحده عقب‌تر است. علاوه بر این، باید توجه داشت که کارآزمایی‌ها در استخدام بیماران کودک و بررسی نشانه‌های متعدد در چین فشار بیشتری دارند.

در مورد منشا منبع، سلول‌های اتولوگ معمولاً برای تولید سلول‌های T CAR استفاده می‌شوند و سلول‌های آلوژنیک یا مشتق از اهداکننده نیز در چند مطالعه در ایالات متحده و چین مورد بررسی قرار گرفته‌اند. یک خطر بالقوه برای بیمارانی که سلول های T آلوژنیک CAR دریافت می کنند، تشدید GvHD است، اگرچه اکثر مطالعات منتشر شده در مورد سلول های T آلوژنیک CAR هیچ نشانه ای از آن را نشان ندادند. 14-17 برخلاف ایالات متحده، HLA هاپلودیکال HSCT (haplo-HSCT) 30.8 درصد از HSCT هاپلو همسانی HLA را به خود اختصاص می دهد که آیا به طور جزئی HLA-8T در 14-1H. سلول‌های ژنی CAR T خطر ابتلا به GvHD را افزایش می‌دهند، نگرانی بزرگی برای آزمایش‌های بالینی در چین خواهد بود. در واقع، کای و همکاران. علائم GvHD را در طول درمان با استفاده از سلول های T هاپلوژنیک CAR پیدا کرده بود

آنتی‌ژن‌های بدخیمی‌های خونساز و لنفوئیدی که توسط سلول‌های T CAR مورد هدف قرار گرفته‌اند، درجه زیادی از همپوشانی را در دو کشور نشان دادند. در حالی که آنتی ژن های تومور جامد به دلیل عدم وجود آنتی ژن های اختصاصی تومور متنوع تر هستند و جالب اینکه انواع تومورهای جامد تحت پوشش هر آنتی ژن در آزمایشات چینی گسترده تر هستند. خودروهای نسل دوم با دامنه سیگنالینگ تحریکی CD28 یا 4-1BB در هر دو کشور ترجیح داده می شوند و 4-1BB معمولاً برخلاف CD28 در چین انتخاب می شود (شکل 4 ب). اگرچه تحریک همزمان 4-1BB خستگی سلول های T را در داخل بدن بهبود می بخشد، 20 این مزیت ممکن است در مورد درمان سلول های T آلوژنیک CAR به یک نقص تبدیل شود، زیرا GvHD توسط سلول های T CAR تحریک شده با 4-1BB بدتر می شود.

به دلیل اکتشاف پیشگام، داده های موجود از ایالات متحده بسیار بیشتر از چین بود. اگرچه نرخ‌های پاسخ موجود در حال حاضر در مطالعات چین امیدوارکننده است، اما نتیجه‌گیری اینکه اثربخشی بالینی بین دو کشور قابل مقایسه است با توجه به اندازه‌های نمونه بیمار کوچک‌تر و کوتاه‌تر از مطالعات همتا، غیرمصحت نیست. علاوه بر این، توزیع گسسته دوزهای سلولی متوسط در آزمایش‌های بالینی از چین ممکن است منعکس‌کننده کاوش ناکافی در قدرت سلولی و ویژگی‌های فارماکودینامیک سلول‌های T CAR در مطالعات خاص باشد. کارآزمایی‌های بالینی در مقیاس بزرگ‌تر و پیگیری طولانی‌مدت برای درک کامل اثربخشی بالینی سلول‌های T CAR در چین مورد نیاز است.

ما همچنین در این مقاله به طور خلاصه رژیم نظارتی چین برای سلول درمانی را معرفی کردیم، به همین دلیل می توان آزمایش های بالینی درمان با سلول T CAR را قبل از پیشنهاد برنامه های کاربردی IND اجرا کرد. در واقع، تقریباً تمام کارآزمایی‌های بالینی چین که در وب‌سایتclinictrials.gov پست شده‌اند، هنوز تحت پوشش هیچ IND قرار نگرفته‌اند، و ما نظراتی را در مورد دریافت داده‌های کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌نشده برای صنعت منتشر کرده‌ایم، به منظور استفاده کامل از این داده‌ها در طول فرآیند بازاریابی محصول CAR T-cells. علاوه بر این، اولین دو داروی CAR T-cell تایید شده توسط FDA، Kymriah (tisagenlecleucel) و Yescarta (axicabtagene ciloleucel)، اخیرا مجوز بازاریابی در اتحادیه اروپا اعطا شده است که نشان دهنده اعتماد و اطمینان آژانس دارویی اروپا (EMA) به شواهد بالینی این دو دارو است. به طور مشابه، اداره داروی چین دستورالعمل‌های فنی را برای پذیرش داده‌های آزمایش‌های بالینی خارج از کشور برای Drugs22 در 10 ژوئیه 2018 صادر کرده است که دری را برای پذیرش داده‌های کارآزمایی بالینی داروهای جدید نوآورانه از جمله محصولات CAR T-cell تولید شده در خارج از چین باز می‌کند.